Skrivelse till skiljenämnden

I skrivelse till skiljenämnden i december 2007 skrev min advokat (lite nedkortat här) :

Orsakssamband föreligger

Till stöd för föreliggande orsakssamband mellan anmäld skada samt besvär får Anita x särskilt framhålla följande omständigheter. 

Besvären debuterade vid förlossningen
Anita x var helt besvärsfri före förlossningen och levde ett fysiskt aktivt liv där hon cyklade, simmade, sjöng i kör och gick på Friskis och Svettis regelbundet. Det föreligger inte heller någon utredning eller några journalanteckningar om att Anita x skulle ha lidit av de aktuella besvären före förlossningen: Anita x har allt sedan förlossningen 1992 påtalat att de besvär hon har uppkommit efter och till följd av anläggandet av epiduralkatetern. Omfattande utredning och undersökningar angående Anita x styrker det faktum att hennes hälsotillstånd sedan xx xx 1992 gradvis har försämrats. Det har inte förelegat något besvärsfritt intervall sedan skadetillfället. Det tidsmässiga sambandet talar starkt för att besvären orsakats av epiduralkatetern.

Inga alternativa skadeorsaker
Efter omfattande utredningar har alternativa orsaker till konstaterad babinski bilateral, parapares och ökad tonus - såsom tumör, MS och andra neurologiska sjukdomar - uteslutits. Det måste således kunna anses styrkt att hade epiduralkatetern ej anlagts, hade i vart fall anmäld skada inte uppkommit.

Besvären är typiskt sett sådana som uppstår vid felaktivt handhavande av epiduralkateter
De symtom som Anita x lider av är typiskt sett sådana besvär som kan uppkomma vid anläggande av epiduralkateter. Detta framgår av den forskning som bedrivits på området, vilket belyses genom följande artiklar.

I artikeln "Severe complications assosiated with epidural and spinal anastehesias in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims" av Aromaa U, Lahdensuu M, Conzannitis DA: Bland de anmälda komplikationerna till epiduralbedövning finns "paraparesis", "Peroneal nerve paresis" samt "neurological deficit".

I artikeln "Adverse effects of spinal and epidural anastesia" av Parnass SM, Schmidt KJ
 anges "parapleghia from eighter haematoma or abscess, arachnoiditis or trauma"  som kända komplikationer.

I en artikel från 2004 presenterades en undersökning om neurologiska komplikationer i Sverige mellan åren 1990-1999 vilket även inkluderade undersökningar kring epiduralkateter ( "Severe Neurological Complications after Central Neurological Blockades in Sweden 1990-1999", av Moen, Dahlgren och Irestedt:  Anesthesiology 2004; 101:950-9, s, 950 ff). Enligt författarna så visade resultatet på fler komplikationer än väntat och att det var en större frekvens av neurologiska besvär efter begagnandet av epiduralblockader (s 950). Bland de komplikationer som påträffades i studien återfinns "permanent neurologic damage" (s 950).

I  bilagda "Antikoagulantiabehandling och Ryggbedövning - svenska riktlinjer" framhålls att utövandet av epiduralbedövning  är en komplicerad teknik som ställer stora krav på organisation och kunskap och utövarna måste vara väl förtrogna med konceptet (s 10).  I riktlinjerna anges att "(e)n av de allvarligaste komplikationerna till punktion i spinalkanalen är bestående neurologiska bortfallssymtom till följd av kompression utövad av hematom" (s 11). Vidare framhålles att "svår spinal - (flera stick) utgör en klar riskfaktor för blödning och utveckling av spinalhematom" (s 9). I riktlinjerna påpekas att symtomgivande spinalblödning efter ryggbedövning är en allvarlig komplikation som kräver omedelbara åtgärder (s 2).

Symtom som kan ses vid hematomutveckling är i enlighet med riktlinjerna (s 12):

"* Pares i benen (debutsymtom  i 46 %)
 * Ryggsmärtor (debutsymtom i 38 %)
 * Sfinkterrubbningar
 * Sensibilitetsbortfall
 * Radierande smärtor
 * Förlängd pares efter central blockad"

I ett yttrande av x x , ordförande i Sveriges Allmänna Patientförening framgår att symptomförloppet kan te sig olika för olika personer men att Anita x  ändå är ett typexempel på att något gått snett vid anläggandet av epiduralkatetern.

Sammanfattningsvis utvisar ovan anförda omständigheter att det vid anläggandet av epiduralkatetern har  uppstått en skada som hos Anita x medfört aktuella besvär.

I enlighet med vad som ska anföras nedan omfattas behandlingsskadan av såväl  § 2.1 som § 2.2 i ersättningsbestämmelserna. Först ska rekvisiten jämlikt § 2.1 genomgås.

Anläggandet av epiduralkatetern var inte en medicinskt motiverad åtgärd

I ovan redovisade artikel av Moen, Dahlgren och Irestedt  förordar författarna - mot bakgrund att det föreligger risker för svåra komplikationer - att ett anläggande av epiduralkateter endast skall ske efter noggrant övervägande (s 958). I Anita x fall synes anläggandet av  epiduralkatetern överhuvudtaget inte ha föregåtts av något övervägande. I vilket fall bär journalerna inte spår av detta. Åtgärden föregicks inte heller av någon diskussion med Anita x avseende de eventuella riskerna med epiduralkatetern. I synnerhet med tanke på att katetern - genom ett strax därpå fattat beslut från sjukhusets sida - ej kom att användas, måste det starkt ifrågasättas huruvida det varit medicinskt motiverat att anlägga den aktuella katetern i Anita x fall. Anita x gör gällande att så ej var fallet.

Skadan hade kunnat undvikas genom ett annat utförande

Som framgår av redogörelsen ovan misslyckades anläggandet av epiduralkatetern vid det första försöket. Anita x kände omedelbart en oerhörd smärta i höften och smärtan strålade ner i benet. Stämningen bland personalen i samband med ingreppet var okoncentrerad. Dessa omständigheter bekräftas av barnets far. Det faktum att det inte framgår av journalerna att det rörde sig om två försök beror sannolikt på en brist i sjukhusets rutiner. På sätt som redovisats ovan framhålles i en av de citerade studierna att flera stick utgör en klar riskfaktor för blödning och utveckling av spinalhematom. Med hänsyn taget till samtliga dessa omständigheter gör Anita x gällande att man hade kunnat undvika skadan genom ett annat - mer omsorgsfullt och professionellt - utförande vid anläggandet av epiduralkatetern.

Behandlingsskada jämlikt § 2.1 ersättningsbestämmelserna föreligger således. På sätt som ovan anförts gör Anita x även gällande att behandlingsskadan omfattas av § 2.2 i ersättningsbestämmelserna.

Rätt till ersättning enligt 2.2

Då det ingrepp som orsakat Anita x skada är en rutinmässig behandling i form av en epiduralbedövning i samband med förlossning och Anita x skada lett till svår invaliditet är Anita x berättigad till ersättning även enligt Villkoren 2.2.

Skälighetsbedömningen skall baseras på den faktiska kunskap om patientens vårdbehov och tillstånd i övrigt som finns vid skaderegleringstillfället. Vid värderingen av om svår invaliditet föreligger ska hänsyn tas  till hur skadan påverkar den skadelidandes hela livssituation.

Det kan konstateras att Anita x skadats till följd av en vanlig epiduralbedövning vid kejsarsnitt. Då behandlingen satts in som smärtlindring är det uppenbart att den träffas av bestämmelsen då skadan obehandlad är av övergående art. Att just epiduralbehandlingar omfattas av bestämmelsen redogörs även för i SOU 2004:12 s 129 f.

Det kan även konstateras att Anita x idag lider av svår invaliditet och att hela hennes livssituation försämrats av skadan. Det skall här framhållas att Anita x idag är helt arbetsoförmögen till följd av skadan och att hon är vidare berättigad bilstöd, parkeringstillstånd samt färdtjänst. Det är sammanfattningsvis klart fråga om en svår invaliditet i bestämmelsens mening.

Skälighetsbedömningen skall - som framgår av kommentaren till den aktuella bestämmelsen - göras utifrån Anita x skada idag och det kan konstateras att hennes tillstånd gradvis försämrats de år som löpt efter behandlingen. Detta är en vanlig skadeutveckling för just nervskadorna efter en epiduralbehandling (se bl a: SvD 11 mars 2002 där en artikel återfinns om xx xx. Hon har också skadats vid en epiduralbehandling och hon beskriver hur hon gradvis försämrats. xx xx fick nyligen ersättning "ex gratia" för sina besvär då hon inte omfattades av bestämmelsen i  91 - års reglering, bland annat 2.2, som dock är tillämpliga i Anita x fall.).

Det ovan anförda innebär således att för det fall skiljenämnden finner att Anita x skada med övervägande sannolikhet uppkommit till följd av epiduralbehandlingen men att skadan inte varit undvikbar skall Anita x ändå tillerkännas ersättning med stöd av 2.2.

Sammantaget har Anita x således drabbats av en behandlingsskada jämlikt 2 § 1 eller § 2.2 ersättningsbestämmelserna varför rätt till ersättning föreligger.